43 рекомендации по повышению безопасности проходимости дыхательных путей бариатрических пациентов
Британское общество по борьбе с ожирением и бариатрической анестезии (SOBA) опубликовало 43 рекомендации, которые охватывают ряд ключевых областей практики, включая: предварительную оценку; планирование; перфузию кислородом; интубацию трахеи; надгортанные устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей; экстубацию трахеи; обучение; организационные обязанности.
Рекомендации являются результатом работы экспертной многопрофильной рабочей группы, созванной по инициативе Общества, которая провела систематический обзор с последующим трёхэтапным процессом Дельфи. Мы надеемся, что эти рекомендации повысят безопасность и эффективность лечения дыхательных путей у пациентов с ожирением. Однако они не предназначены для замены действующих рекомендаций по лечению дыхательных путей. Рекомендации одобрены Всеуэльской группой по лечению дыхательных путей, Шотландской группой по лечению дыхательных путей и Обществом по лечению сложных случаев заболевания дыхательных путей.
Рекомендации, основанные на консенсусе, были разработаны рабочей группой из восьми человек от имени SOBA. В состав группы входили анестезиологи-консультанты (в том числе представители SOBA и эксперты по интубации); два представителя пациентов; врач-практик из операционной и ординатор-анестезиолог.
Для составления рекомендаций был проведён систематический обзор, в ходе которого было выявлено 46 исследований, включённых в обзор. Рабочая группа предложила первоначальный список из 50 рекомендаций, по каждой из которых все члены рабочей группы анонимно голосовали за включение, исключение или пересмотр, а также за то, должна ли каждая рекомендация стать основной. Все члены группы участвовали во всех раундах. Рекомендации, поддержанные ≥ 75% группы в конце второго раунда, были включены в итоговый документ. Семь рекомендаций, получивших поддержку в 50–74% случаев, были вынесены на третий и заключительный раунд обсуждений. Рекомендации включают:
Предоперационная оценка
- Всем пациентам, страдающим ожирением, перед операцией необходимо пройти предварительное обследование дыхательных путей (класс D, строгая рекомендация).
- Пациенты должны быть осведомлены о возможных осложнениях, связанных с ожирением, включая (но не ограничиваясь этим) проблемы с дыханием (класс D, строгая рекомендация).
- Пациентам может быть полезно лично встретиться с анестезиологом перед плановой операцией (класс D, строгая рекомендация).
- В ходе предварительной оценки состояния пациента следует использовать язык, понятный пациенту, и свести к минимуму использование медицинского жаргона (класс D, строгая рекомендация).
- Пациентам, использующим СИПАП/неинвазивную вентиляцию, следует взять с собой аппарат в день операции (класс С, строгая рекомендация).
Планирование
- В списках операционных должны быть отмечены пациенты с ИМТ > 40 кг/м2 (класс D, настоятельная рекомендация).
- При составлении списка пациентов, страдающих ожирением, в операционной должно быть выделено дополнительное время (класс D, строгая рекомендация).
- Следует учитывать место проведения анестезии, особенно в экстренных случаях. Там, где требуется интубация трахеи вне операционной, необходимо иметь соответствующее оборудование и персонал (класс D, строгая рекомендация).
- Индекс массы тела пациентов и любые предполагаемые трудности должны быть обсуждены на командном совещании (класс D, строгая рекомендация).
- Подробная стратегия обеспечения проходимости дыхательных путей, включая методы оказания помощи в случае возникновения затруднений, должна быть обсуждена анестезиологической бригадой до начала анестезии (класс D, строгая рекомендация).
- Если есть основания полагать, что ваша стратегия обеспечения проходимости дыхательных путей может привести к плану D (экстренная интубация трахеи через переднюю поверхность шеи), необходимо рассмотреть альтернативные методы, включая интубацию трахеи в сознании и регионарную анестезию, и принять решение о дальнейших действиях с учётом рисков и преимуществ для конкретного пациента (класс D, строгая рекомендация).
- Следует учитывать эргономику, в том числе планировку операционной и расположение оборудования (класс D, строгая рекомендация).
- Оборудование, необходимое для проведения анестезии, должно быть обсуждено не позднее, чем на командном брифинге (класс D, строгая рекомендация).
- Следует рассмотреть возможность использования устройств для облегчения ручной обработки (например, наматрасников/скользящих простыней) (класс D, строгая рекомендация).
- Следует рассмотреть возможность использования приспособлений для облегчения положения пациента (например, подушки Oxford HELLP) (класс C, строгая рекомендация).
- Оборудование для безопасного размещения пациентов на операционном столе должно быть доступным и подходящим (класс D, строгая рекомендация).
- Перед началом работы необходимо проверить операционный стол на предмет ограничений по весу (класс D, строгая рекомендация).
- Перед началом анестезии можно рассмотреть возможность идентификации и маркировки трахеопищеводной мембраны или перстневидного хряща с помощью ультразвука для быстрой последовательной индукции и интубации трахеи (класс C, строгая рекомендация).
Вентиляция с помощью лицевой маски и гипервентиляция
- Пациенты должны получать предварительную кислородную терапию в положении с приподнятой головой под углом ≥ 30°, предпочтительно в операционной (класс А, строгая рекомендация).
- Предварительная оксигенация должна быть начата как можно раньше (класс D, строгая рекомендация).
- Вентиляция с помощью лицевой маски у пациентов с высоким ИМТ, скорее всего, будет затруднена. Использование вспомогательных средств, методов с участием двух человек и SAD может быть полезным (класс C, строгая рекомендация).
- Использование методов оксигенации через назальную канюлю (с высоким или низким потоком) в сочетании с лицевой маской может принести пользу и замедлить снижение насыщения кислородом (класс А, строгая рекомендация).
- Рассмотрите возможность использования HFNO в качестве метода первой линии для переоксигенации (предварительной оксигенации и апноэ-оксигенации) (класс D, строгая рекомендация).
- Если не используется метод апноэ-оксигенации, применение SAD для облегчения вентиляции между предварительной оксигенацией с помощью лицевой маски и попытками интубации трахеи является безопасным и эффективным (класс D, строгая рекомендация).
Интубация трахеи
- Базальный коллапс с ателектазом возникает на ранних стадиях, и его следует ожидать (степень тяжести C, строгая рекомендация).
- Видеоларингоскоп следует использовать в качестве основного инструмента (класс А, строгая рекомендация), предпочтительно с гиперракурсным лезвием, если пользователь достаточно обучен (класс С, строгая рекомендация).
- Перед интубацией трахеи обеспечьте достаточную нервно-мышечную блокаду (класс B, строгая рекомендация).
- Рассмотрите возможность использования соответствующих вспомогательных средств для обеспечения проходимости дыхательных путей (таких как стилет или буж) и методов оказания помощи при возникновении трудностей во время интубации трахеи (класс B, строгая рекомендация).
- Методы интубации трахеи в сознании безопасны и эффективны для пациентов с ожирением, но могут быть более сложными из-за физиологических и анатомических изменений. Хотя ожирение само по себе (при отсутствии других факторов) редко является показанием для интубации трахеи в сознании, мы рекомендуем сохранять низкий порог для интубации трахеи в сознании в этой группе пациентов (класс D, строгая рекомендация).
- Рекомендуется проводить интубацию трахеи в операционной на операционном столе, а не в анестезиологическом кабинете, поскольку это сводит к минимуму необходимость в ручном вмешательстве, обеспечивает правильное позиционирование и устраняет необходимость в отключении от аппарата ИВЛ и переносе из анестезиологического кабинета в операционную (класс D, строгая рекомендация).
- Следует рассмотреть возможность использования ступеньки во время интубации трахеи, чтобы поддерживать пациента в приподнятом положении (класс D, строгая рекомендация).
Устройства для надглотковых дыхательных путей
- Надгортанные воздуховоды могут использоваться для обеспечения вентиляции перед интубацией трахеи или между попытками интубации трахеи, а также для поддержания оксигенации при затруднённой вентиляции через маску (рекомендация средней степени тяжести).
- Если планируется использовать SAD в качестве основного устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей, следует использовать устройство второго поколения, обеспечивающее положение пациента «голова вверх» на протяжении всего времени и предусматривающее план интубации трахеи в случае возникновения осложнений (класс B, строгая рекомендация). Также можно рассмотреть возможность использования режима контролируемой вентиляции (класс D, умеренная рекомендация).
Экстубация трахеи
- Экстубация трахеи является плановой процедурой и должна быть соответствующим образом спланирована. Это включает в себя план повторной интубации трахеи в случае необходимости (класс D, строгая рекомендация).
- Перед экстубацией трахеи пациентам следует обеспечить предварительную оксигенацию с высокой фракцией кислорода на вдохе, уложить их в положение «голова вверх» и обеспечить адекватное выведение нервно-мышечных блокаторов, подтвержденное с помощью количественного нервно-мышечного мониторинга (класс С, строгая рекомендация).
- Рассмотрите возможность экстубации трахеи непосредственно с помощью HFNO/CPAP у пациентов с повышенным риском десатурации (класс B, строгая рекомендация).
- Убедитесь, что имеется необходимое оборудование и персонал для повторной интубации трахеи в случае необходимости (класс D, строгая рекомендация).
- При первой же возможности следует рассмотреть возможность послеоперационного пребывания в стационаре, в частности, целесообразность и необходимость поддержки 2-го уровня, если известно, что у пациента есть СОАС (степень D, строгая рекомендация), или есть основания подозревать наличие СОАС.
Организационные обязанности и обучение
- Необходимо оказывать поддержку персоналу в приобретении и поддержании компетенций, необходимых для ведения пациентов с ожирением (класс D, строгая рекомендация).
- Организации должны иметь рекомендации по ведению пациентов с ИМТ > 40 кг/м2 (класс D, настоятельная рекомендация).
- В организациях должен быть специалист по борьбе с ожирением (класс D, строгая рекомендация).
- Организации должны обеспечить наличие подходящего оборудования для безопасного и эффективного лечения пациентов с ожирением (класс D, строгая рекомендация).\
- Врачи-анестезиологи, работающие в стационаре, должны проходить специальную подготовку по анестезии для пациентов с ожирением. Они должны находиться под надлежащим контролем в соответствии с уровнем их подготовки и клинической компетенции (класс D, строгая рекомендация).
Результаты исследования были представлены в статье «Обеспечение проходимости дыхательных путей у пациентов с ожирением: рекомендации Общества по ожирению и бариатрической анестезии», опубликованной в журнале «Анестезия».
