Хирургия ожирения: вопросы долгосрочной перспективы
В 2014 году во Франции было сделано 47 000 бариатрических операций, что в четыре раза больше, чем в 2006 году!
Это объясняется в первую очередь тем, что потери веса практически всегда впечатляющие, а также тем, что пациенты значительно улучшают качество жизни и избавляются от заболеваний, связанных с ожирением, например, таких как диабет. Но врачи считают, что есть проблемы, связанные как с правильным выбором операции, так и с послеоперационным наблюдением пациентов, перенесших бариатрические операции.
Во-первых, бариатрическая хирургия показана не всем «слегка полным», а только пациентам с так называемым морбидным ожирением, когда ИМТ (индекс массы тела вычисляется делением веса в килограммах на квадрат роста в метрах) больше 40, или 35, которое также часто сопровождается сопутствующими заболеваниями такими как диабет, высокое артериальное давление и другие. «Каждый пациент уникален и выбор операции как средства лечения зависит от многих факторов – наследственности, от того сколько лет пациент им страдает и даже от привычек в поведении пациента и от его экономических и социальных параметров. Все факторы должны быть проанализированы прежде чем рассматривать возможность хирургической операции. Этот процесс занимает некоторое время, поэтому для прохождения инстанцией (речь идёт о Франции – прим. переводчика) перед получением такой медицинской помощи департамент здравоохранения рекомендует необходимое время от шести до двенадцати месяцев перед выполнением операции пациенту», — говорит профессор Арно Басдеван (Arnaud Basdevant), диетолог-диабетолог (университет Париж-VI). Дооперационное обследование должно быть обеспечено междисциплинарной группой врачей, хирургов, диетологов, психологов, чтобы предложить именно тот метод, который лучше всего подходит для каждого пациента и подготовить его к бариатрической операции, которая потребует изменения питания и медицинского контроля за жизнью после операции.
Сейчас хирурги используют три основных техники выполнения бариатрических операций. Первая, при которой объем желудка уменьшается за счет надевания на него желудочного бандажа с регулируемой манжетой. При второй операции, которая называется СЛИВ, часть желудка отрезается и зашивается по длине, таким образом сократив его объем до узкой трубки – рукава. Наконец, есть третий тип операций – желудочное шунтирование, при которой желудок делится на две части: небольшой карман, где проходит пища, и оставшуюся часть желудка. Этот малый желудок соединяется анастомозом сразу с тонкой кишкой. У это операции есть несколько разновидностей, основанных на том же принципе – уменьшение потребления продуктов питания за счет сокращения объема желудка и уменьшения всасывания за счет уменьшения полезной длины кишечника.
К выбору типа операции надо подходить очень ответственно. Раньше большинству пациентов делалась операция бандажирования желудка. Сейчас таких операций делается все меньше и меньше во Франции. Более того, «Некоторым пациентам бандаж, поставленный ранее даже удаляют (за 18 лет доля таких пациентов составила 42%) по причинам очень индивидуальным: иногда из-за возобновления набора веса, иногда из-за некоторых осложнений, — говорит профессор Оливье Циглер (Olivier Ziegler), диабетолог-диетолог Регионального медицинского университетского центра в Нанси (Франция) (Centre Hospitalier Régional Universitaire Nancy).
Но некоторые команды хирургов получают хорошие результаты с бандажом, постепенно понемногу раздувая кольцо, при этом потеря веса происходит медленно.» Такого же мнения придерживается и профессор Жан-Марк Шевалье (Jean-Marc Chevallier), бариатрический хирург Европейского госпиталя Жоржа Помпиду в Париже (Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris): «Бандажирование желудка это не плохая техника: это хорошая техника для определенной категории пациентов.»
Проблемы могут быть и при других операциях, по его мнению, например, после операции СЛИВ, которая появилась в 2007 году и сейчас составляет более 60% от всех бариатрических операций. Потому что она более простая и более быстрая в выполнении, чем желудочное шунтирование и это уменьшает риск несостоятельности швов. «Но мы не можем судить об отдаленных результатах. Последние работы показывают, что за 10 лет бывает и возврат веса, и рефлюкс, который становится виновником изжоги. Надо думать, о том к чему приведут наши сегодняшние действия в долгосрочной перспективе, мы немного играем с огнём».
Тем не менее, долгосрочные исследования проводятся редко и большинство исследований охватывают в лучшем случае 60-70% прооперированных пациентов, а многие потеряны из виду. «По нашему мнению, наиболее надежным является исследование шведских ученых, в котором сообщалось что средняя потеря веса после операции желудочного шунтирования на протяжении 20 лет составляет 27%, — говорит профессор Циглер (Ziegler). В 2016 году было опубликовано еще одно авторитетное американское исследование, которое подтверждает эти данные со средним показателем потери веса на 28,6% через десять лет после проведения операции желудочного шунтирования».
Он также сравнивает результаты трех типов бариатрических операций: «После четырех лет после операции, средняя потеря веса: 30% с желудочным шунтированием; 20% поле операции СЛИВ; 10-12% потеря веса с желудочным бандажом».
Вторая проблема — качественное наблюдение пациентов после операции.
Для профессора Басдевана (Basdevant), «прогностические факторы успеха очевидны: восстановление физической активности и соблюдение рекомендаций по питанию, а также качество наблюдения, которое является настоящим предметом озабоченности врачей». Потеря веса происходит в основном в первые два года. «Многие исследования показывают затем возврат веса. В шведском исследовании, которое мы уже упоминали, 1/3 потерянного веса возвращается в промежуток от двух до восьми лет после проведения операции», — говорит профессор Циглер (Ziegler), — и этот возврат веса обычно не превышает 20% от потерянного веса».
«Но есть также пациенты, которые не худеют или набирают потерянный вес очень быстро, в основном это те, кто часто нарушает правила питания», — говорит профессор Себастьян Чернышов (Sébastien Czernichow), врач-диетолог (HEGP, Париж).
Бариатрическая хирургия очень эффективна и часто меняет жизни тех, кто страдает ожирением. Но профессор Шевалье (Chevallier) напоминает: «мы позволили людям не различать хирургию по жизненным показаниям и эстетическую хирургию. Бариатрические операции были разработаны для лечения ожирения как болезни, для того, чтобы вернут ИМТ на уровень ниже 35, потому что ИМТ выше этого значения означает, что эти люди подвергаются большому риску для их здоровья. Для женщины 140 кг, это значит опустить свой вес до 90 кг, а не до 60 кг. И даже, если вес немного вернулся, но ИМТ остается ниже 35 и после двадцати лет после операции — это успех».
