Смертность после Оземпика и его аналогов выше, чем после бариатрической операции
Бариатрическая хирургия была ассоциирована с более низкой смертностью от всех причин по сравнению с лечением агонистами рецепторов глюкагоноподобного пептида-1RA (GLP-1RAs) у лиц с длительностью диабета десять лет или менее и без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе (ССЗ) или застойной сердечной недостаточности (ХСН), медиана наблюдения составила 6,8 года.
По данным израильских исследователей, проводивших исследование, потеря веса была идентифицирована как опосредующий фактор в этой ассоциации. Однако не было никакой разницы между бариатрической операцией и лечением GLP-1RA в риске смертности среди лиц с более длительным течением сахарного диабета (>10 лет) или в риске развития MACEs среди всех пациентов.
В рамках исследования пациенты, перенесшие бариатрическую операцию или получавшие лечение GLP-1RA в период с января 2008 года по декабрь 2021 года, были подобраны и прослежены на предмет смертности и MACEs. Хирургические пациенты были определены как перенесшие лапароскопическое бандажирование, желудочное шунтирование по методу Ру-эна или лапароскопическую рукавную резекцию желудка в течение этих лет. Пациенты считались получавшими GLP-1RA, если они приобретали GLP-1RA первого поколения (лираглутид, дулаглутид, эксенатид, ликсисенатид или инсулин деглудек) не менее шести месяцев в течение 12 месяцев подряд с 2008 по 2021 год.
Подходящие пациенты были подобраны в соотношении 1: 1 (1 пациент, перенесший БМС, к 1 пациенту, получавшему GLP-1RAs) на основе следующих переменных: пола, возрастной группы (с шагом в 5 лет), ИМТ (с шагом в 5 единиц), даты индексации (с шагом в 2 года) и продолжительности диабета (время от постановки диагноза до даты индексации с шагом в 5 лет).
Первичный результат, смертность от всех причин, был получен из данных Министерства внутренних дел. Вторичные исходы включали нефатальные MACES (инфаркт миокарда, инсульт или ишемическая болезнь сердца или выполнение чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики или аортокоронарного шунтирования в течение периода наблюдения) и максимальные и отдаленные изменения концентрации гемоглобина A1c (HbA1c) и ИМТ. Долгосрочные изменения относятся к последнему доступному моменту времени.
Результаты
В общей сложности в анализ были включены 3035 подобранных пар (6070 человек) (средний возраст 51,0 [9,5] лет; 3938 женщин [64,9%] и 2132 мужчины [35,1%]). Средний ИМТ на дату индексации составлял 41,3. У пациентов, перенесших БМС, была снижена вероятность развития гиперлипидемии и артериальной гипертензии, и они использовали меньше инсулина и средств, действующих на ренин-ангиотензиновую систему, ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера-2 и других сахароснижающих препаратов по сравнению с лицами, получавшими GLP-1RA.
Средний срок наблюдения составил 6,8 года, а максимальный — 12 лет. Изменение в лечении, приведшее к прекращению наблюдения, наблюдалось у 352 из 3035 пациентов, перенесших БМС (11,6%) и также начавших лечение препаратом GLP-1RAs в течение периода наблюдения. Кроме того, 252 из 3035 пациентов, принимавших GLP-1RA, (8,3%) перенесли БМС во время наблюдения.
Было показано, что продолжительность диабета взаимодействует со смертностью, ассоциированной с GLP-1RA по сравнению с БМС (p= 0,03 для типа взаимодействия лечение × продолжительность диабета). Таким образом, все результаты представлены отдельно для пациентов с длительностью диабета десять лет или меньше, или более десяти лет на дату индекса.
Когорта включала 2371 пару пациентов с длительностью диабета десять лет или менее и 664 пары пациентов с длительностью диабета более десяти лет. Не наблюдалось никакой взаимосвязи между исходным возрастом и типом лечения в их связи со смертностью.
У пациентов с длительностью сахарного диабета не более десяти лет 42 из тех, кто перенес БМС (266 на 100 000 человеко-лет), и 119 из тех, кто получал GLP-1RAs (785 на 100 000 человеко-лет), умерли в течение периода наблюдения. Оцененные кривые смертности Каплана-Мейера продемонстрировали значительно более низкую смертность среди пациентов, перенесших БМС, чем среди тех, кто лечился GLP-1RAs (p<0,001 по логарифмическому ранговому критерию).
Скорректированная регрессионная модель пропорциональных рисков Кокса продемонстрировала более низкий риск смерти среди тех, кто перенес БМС, по сравнению с теми, кто лечился GLP-1RA (отношение рисков [ОР] 0,38; 95% ДИ 0,25-0,58). Связь сохранялась, когда в модель включали максимальное изменение концентрации HbA1c во время наблюдения (ОР 0,43; 95% ДИ 0,27-0,99), но исчезала, как только в модель также вносились проценты максимального изменения уровня ИМТ (ОР 0,79; 95% ДИ 0,43-1,48). Анализ медиации с потерей веса в качестве медиатора выявил значимую связь между типом лечения и потерей веса (оценка, -18,42; p<0,01), а также между потерей веса и смертностью (ОР, 1,05; 95% ДИ, 1,02-1,08).
Аналогичные результаты наблюдались, когда пациенты, у которых был диагностирован рак в течение первых 2 лет наблюдения, были исключены из анализа. Среди пациентов с длительностью сахарного диабета более 10 лет 32 из тех, кто перенес БМС (695 на 100 000 человеко-лет), и 56 из тех, кто получал GLP-1RAs (1139 на 100 000 человеко-лет), умерли в течение периода наблюдения. Оцененные кривые смертности по Каплану-Мейеру продемонстрировали значительно более низкую смертность среди пациентов, перенесших БМС, по сравнению с теми, кто лечился GLP-1RA (p = 0,047 по логарифмическому ранговому критерию). Однако скорректированная модель регрессии пропорциональных рисков Кокса не продемонстрировала статистически значимых различий между группами (ОР 0,65; 95% ДИ 0,39-1,08).
«В этом ретроспективном когортном исследовании среди лиц с ожирением и длительностью сахарного диабета 10 лет или менее, но без ишемической болезни сердца, ишемического инсульта или застойной сердечной недостаточности в анамнезе, БМС был связан со снижением смертности на 62% (ОР 0,38; 95% ДИ 0,25-0,58) по сравнению с лечением GLP-1RA, после поправки на возможные факторы, препятствующие развитию заболевания”, — пишут авторы. “… В этом исследовании БМС не продемонстрировал преимущества в выживаемости по сравнению с лечением GLP-1RA у пациентов с длительностью сахарного диабета более 10 лет, несмотря на долгосрочное снижение ИМТ. Это открытие может быть объяснено побочными эффектами увеличения продолжительности диабета, которые маскировали пользу, связанную со снижением веса.”
