Удаление желчного во время бариатрической операции — безопасно

Проспективное рандомизированное контролируемое пилотное исследование, проведенное учеными из Египета, показало, что сопутствующая лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) во время бариатрической операции у пациентов с патологическим ожирением и уже имеющимися камнями в желчном пузыре безопасна и выполнима. Несмотря на то, что сопутствующая лапароскопическая хирургия приводит к увеличению продолжительности операции (в среднем на 23,75 минуты) и усилению болевых ощущений в раннем послеоперационном периоде, исследователи отметили, что эти различия не приводят к увеличению числа осложнений, серьезной заболеваемости или продлению срока пребывания в стационаре.

Сопутствующая лапароскопическая холецистэктомия во время бариатрической операции у пациентов с морбидным ожирением и уже имеющимися камнями в желчном пузыре является безопасной и выполнимой операцией, при которой допустимо увеличение продолжительности операции и усиление послеоперационной боли, — заявили они.  — Высокий процент (79,3 %) случаев образования камней в желчном пузыре у пациентов, которым не была проведена сопутствующая холецистэктомия, свидетельствует в пользу рутинной сопутствующей лапароскопической холецистэктомии для предотвращения осложнений в будущем, что влияет на принятие клинических решений и формирование стандартной практики».

Исследователи отметили, что морбидное ожирение тесно связано с заболеваниями желчного пузыря, особенно с желчнокаменной болезнью (холелитиазом). У людей с ожирением также выше риск развития таких осложнений, как холецистит, механическая желтуха и панкреатит. Бариатрическая хирургия — наиболее эффективный метод долгосрочного лечения морбидного ожирения, помогающий снизить риск возникновения сопутствующих проблем со здоровьем.

Однако быстрая потеря веса после операции повышает риск образования камней в желчном пузыре. Это происходит из-за повышения уровня холестерина в желчи, увеличения секреции муцина и ослабления сокращений желчного пузыря.

В то время как наличие симптоматических камней в желчном пузыре является общепринятым показанием к литохолангиту, подход к бессимптомным камням в желчном пузыре во время бариатрической операции остается спорным. Некоторые хирурги выступают за профилактический литохолангит во время операции, чтобы предотвратить осложнения в будущем. Другие, напротив, рекомендуют отложить операцию или проводить ее выборочно из-за опасений, что это усложнит процедуру, увеличит время операции и может привести к дополнительным осложнениям.

В связи с этим они разработали пилотное исследование, чтобы сравнить результаты бариатрической операции с сопутствующим литохолангитом и только бариатрической операции у пациентов с морбидным ожирением и уже имеющимися камнями в желчном пузыре. Основными целями исследования были оценка безопасности и целесообразности одновременной холецистэктомии, а также определение частоты симптоматических желчнокаменных заболеваний у пациентов, которым не была проведена профилактическая холецистэктомия. Исследователи предположили, что одновременная лапароскопическая холецистэктомия будет безопасной и выполнимой операцией с приемлемым увеличением продолжительности вмешательства и позволит избежать повторных операций у значительной части пациентов.

Исследование проводилось на отделении общей хирургии университетской больницы Мансуры, Египет, с апреля 2021 по апрель 2024 года. Всего в исследование были рандомизированы 58 пациентов (30 в группе I получили бариатрическую операцию и ЛК, а 28 во II группе получили только бариатрическую операцию с отсрочкой ЛК из-за симптомов). Все пациенты находились под проспективным наблюдением в соответствии со стандартным протоколом с запланированными посещениями клиники через одну неделю, один месяц, три месяца, шесть месяцев и 12 месяцев после операции.

Результаты

Исходные демографические и клинические характеристики показали, что существенных различий в возрасте, половой принадлежности, индексе массы тела и распространенности сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, не было. Средний возраст в I группе составил 38,4 ± 9,2 года, во II группе — 39,1 ± 8,7 года (p = 0,754). Большинство пациентов были женщины (73,3 % в I группе и 71,4 % во II группе, p = 0,871). Средний ИМТ был одинаковым между группами (46,2 ± 5,3 кг/ м2 в I группе по сравнению с 45,8 ± 4,9 кг/м2 во II группе, р=0,768).

Сопутствующие заболевания были сопоставимы между группами, включая сахарный диабет 2 типа (40,0% против 35,7%, р=0,733), артериальную гипертензию (36,7% против 39,3%, р=0,835), дислипидемию (50,0% против 46,4%, р=0,784), обструктивное апноэ во сне (26,7% против 28,6%, р=0,872) и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (30,0% против 32,1%, р=0,862).

Характеристики камней в желчном пузыре также были схожими в обеих группах. Средний размер камней составлял 12,3 ± 4,2 мм в I группе и 11,8 ± 3,9 мм во II группе (p = 0,628). Доля пациентов с множественными камнями (≥ 3 камней) составляла 53,3 % в I группе и 50 % во II группе (p = 0,798). Толщина стенки желчного пузыря составила 3,2 ± 0,8 мм в I группе и 3,1 ± 0,7 мм во II группе (p = 0,609).

Среднее время операции было значительно больше в группе I по сравнению со группой II (98,93 ± 11,58 мин против 75,18 ± 11,26 мин, р<0,001), что представляет собой среднее увеличение на 23,75 мин (95% ДИ: 17,84–29,66 мин) при сопутствующей холецистэктомии. Эта разница была статистически значимой и клинически значимой, отражая дополнительное время, необходимое для процедуры холецистэктомии.

В обеих группах не было выявлено серьезных интраоперационных осложнений. В частности, не было зафиксировано повреждений желчных протоков, кишечника, крупных сосудов или селезенки. Незначительное кровотечение, потребовавшее дополнительных гемостатических мер (но не переливания крови), возникло у 2 пациентов (6,7 %) из I группы и у 1 пациента (3,6 %) из II группы (p = 0,607). Показатели боли по ВАШ были значительно выше в I группе, чем во II, на всех этапах измерения. Интенсивность боли со временем снижалась в обеих группах, но в первой группе оставалась стабильно высокой в течение всего раннего послеоперационного периода.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре в обеих группах была одинаковой: 3,2 ± 0,8 дня в I группе и 3,0 ± 0,7 дня во II группе (p = 0,284). Большинство пациентов в обеих группах были выписаны на 3-й день после операции после проведения планового исследования с контрастированием и подтверждения того, что пациент может принимать пищу перорально.

Все 58 пациентов прошли 12-месячное наблюдение, никто не выбыл из исследования. Показатели снижения веса в обеих группах были одинаковыми на всех этапах наблюдения. Через 12 месяцев средний процент потери веса составил 68,4 ± 12,3 % в I группе и 66,8 ± 11,7 % во II группе (p = 0,596), что указывает на то, что сопутствующая холецистэктомия не оказала негативного влияния на результаты снижения веса.

«Самым поразительным результатом этого исследования стала высокая частота случаев желчнокаменной болезни с выраженными симптомами во II группе (только бариатрическая хирургия)». В течение 12 месяцев наблюдения у 22 из 28 пациентов (78,6 %) из второй группы развилась симптоматическая желчнокаменная болезнь, потребовавшая последующей холецистэктомии, — отметили авторы.  — Если включить в исследование еще одного пациента, у которого симптомы проявились через 13 месяцев (сразу после окончания 12-месячного периода наблюдения), то показатель составил 23 из 28 пациентов (82,1 %).

Пик развития симптомов приходился на период от четырех до шести месяцев после операции, совпадая с периодом наиболее быстрой потери веса. Клинические проявления желчнокаменной болезни с симптомами во второй группе были следующими: желчная колика (неосложненная): 15 пациентов (65,2 %); острый холецистит: 5 пациентов (21,7 %); холедохолитиаз: 2 пациента (8,7 %); желчнокаменный панкреатит: 1 пациент (4,3 %). Всем 22 пациентам, у которых появились симптомы в течение 12 месяцев исследования, была проведена повторная лазерная коррекция зрения.

Только у 6 пациентов (21,4 %) из второй группы в течение 12 месяцев после операции не наблюдалось никаких симптомов. У этих пациентов при повторном ультразвуковом исследовании были обнаружены камни в желчном пузыре, но симптомы, требующие вмешательства, не проявлялись.

«Основываясь на полученных результатах, мы рекомендуем рутинную сопутствующую холецистэктомию пациентам с морбидным ожирением и ультразвуковым подтверждением наличия камней в желчном пузыре, которым предстоит бариатрическая операция», — заключили исследователи. «Незначительное увеличение продолжительности операции и послеоперационной боли компенсируется предотвращением осложнений, связанных с желчнокаменной болезнью, у большинства пациентов в будущем, возможностью избежать повторной операции с сопутствующими рисками и затратами, а также высокой вероятностью развития симптомов в случае отсрочки холецистэктомии».

• Результаты исследования были опубликованы в  Journal of Obesity.